Guilherme Oliveira, da Agência Senado

Publicado em 16/5/2018

A “Constituição Cidadã” de 1988 ganhou essa alcunha pelo foco na proteção social e na inclusão democrática por meio da prestação de serviços públicos e da garantia de liberdades e direitos. Esse conceito foi largamente discutido na Assembleia Nacional Constituinte, que produziu o texto, esta, por sua vez, influenciada pelas articulações sociais que vocalizaram as demandas do período autoritário que a antecedeu.

Essa história é conhecida. O detalhe é que, pelo menos para um eixo temático da Constituição, esse processo aconteceu antes de Ulysses Guimarães declarar abertos os trabalhos da Constituinte. A saúde foi tema de um grande debate setorial nos anos que antecederam a retomada democrática, e esse debate chegou, por conta própria, a conclusões que mais tarde embasariam os parlamentares da redação do novo marco constitucional.

Reforma

No dia 17 de março de 1986, pouco menos de um ano antes da abertura da Assembleia Nacional Constituinte, o setor da saúde se reuniu no Ginásio Nilson Nelson, em Brasília, para, essencialmente, antecipar as discussões que os parlamentares teriam entre si. Nesse dia foi aberta a 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS), evento considerado um marco histórico para o país pelo impulso que deu a discussões sobre bem-estar social que, mais tarde, chegariam à Constituição.

A 8ª CNS refletia um momento de intenso debate sobre a transformação do sistema de saúde do Brasil. Apenas quatro edições do encontro foram realizadas entre 1941 e 1967. A partir dos anos 1970, no entanto, ganhou tração o movimento que pretendia promover uma reforma sanitária no país. Com isso, mais quatro conferências foram realizadas, culminando na de 1986, considerada a mais importante e significativa de todas.

A reforma sanitária partiu do princípio de que o sistema de saúde do Brasil era profundamente restritivo e virtualmente inacessível para boa parte da população — especialmente a parcela mais vulnerável.

Apenas trabalhadores com carteira assinada tinham acesso ao atendimento hospitalar de maior qualidade, que era gerido pelo hoje extinto Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps). As contribuições trabalhistas formais sustentavam essa estrutura. Quem não tinha vinculação com o mercado formal de trabalho dependia das redes municipais e estaduais, que eram desarticuladas e possuíam menos recursos. Havia ainda o trabalho das santas casas, voltado principalmente a pessoas em situação de indigência.

O objetivo da reforma sanitária era erguer um sistema unificado, com coordenação nacional e execução descentralizada, financiada publicamente e que atendesse universalmente a todos os cidadãos. No entanto, segundo a concepção de seus proponentes, isso não deveria se restringir a mudanças administrativas e burocráticas na estrutura já existente. Transferir os serviços do Inamps para o Ministério da Saúde (que se preocupava principalmente com a saúde coletiva e o combate a endemias e epidemias), porém mantendo o formato já adotado, não seria suficiente.

No contexto dessa discussão, o médico Sérgio Arouca, presidente da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), abriu os trabalhos da 8ª CNS com um discurso em que teceu uma comparação entre saúde e democracia. Segundo argumentou, uma melhoria duradoura do sistema de saúde somente viria se inserida num modelo de Estado de bem-estar social, com amplo atendimento público às necessidades da população.

Era uma introdução consolidada e condensada dos principais objetivos da Constituição de 1988.

Arouca se aventurou na carreira política: filiado ao antigo Partido Comunista Brasileiro (PCB), concorreu nas eleições presidenciais de 1989 como vice na chapa de Roberto Freire, que conquistou o oitavo lugar na corrida, obtendo pouco mais de 1% dos votos. Depois, foi deputado federal pelo Rio de Janeiro entre 1991 e 1999.

Sistema universal

Do impulso oferecido pelos debates da Conferência ganhou corpo a principal proposta para a saúde dentro da nova Constituição Federal: o Sistema Único de Saúde (SUS).

O SUS nasceu com a expectativa de obedecer a princípios que, para seus defensores, eram falhos no país: a saúde deveria ser um direito de todo cidadão —independente de contribuição oficial ou de ocupação formal — e um dever do Estado; as ações de saúde deveriam ser amplas, indo da prevenção ao tratamento; e a gestão deveria ser descentralizada e participativa, permeável ao controle social.

O novo sistema ganhou previsão constitucional imediata, mas só nasceu na prática em 1990, com a aprovação da lei que regulamentou o funcionamento dos serviços de saúde dentro do novo regime. O Inamps somente foi extinto em 1993, mas o SUS assumiu as suas atribuições fundamentais, passando o comando do atendimento para o Ministério da Saúde.

O modelo introduzido era novidade para o Brasil e sua formulação teórica colocou-o na vanguarda global, mas ele não foi a primeira experiência de saúde universal no mundo — o Reino Unido, por exemplo, serviu de modelo para os constituintes brasileiros.

De início, um dos desafios foi gerencial: promover a transição administrativa dos serviços de saúde de uma instituição para outra, adaptando processos e rotinas ao mesmo tempo que se expandia a prestação.

A outra grande barreira que se apresentou foi a do financiamento. O SUS faz parte do arcabouço da seguridade social, que inclui ainda a previdência social e a assistência. A Constituição determinou também que todos os entes da federação — União, estados e municípios — contribuíssem com recursos específicos para a saúde, porém não detalhou como isso funcionaria.

O ex-ministro Agenor Álvares, titular da pasta entre 2006 e 2007, explica que não se deve encarar esses obstáculos como algo que eventualmente será superado de forma definitiva, mas sim como desafios constantes.

— O SUS não é um processo acabado, ele está em constante modificação. É preciso haver essa clareza. Não tem um prazo. Ele vem sendo aperfeiçoado paulatinamente. Temos problemas de gestão, com grande interferência política em vários segmentos, e o SUS convive com um subfinanciamento que se perenizou. O que é pior, isso repercute na provisão de serviços. O Estado brasileiro sabe disso, são pontos focais que temos que resolver. Mas eles não devem contaminar a lógica do sistema.

Hoje atuando como assessor da Fiocruz em Brasília, Álvares era consultor da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) no Brasil durante os trabalhos da Assembleia Nacional Constituinte e participou ativamente dos debates do período que impulsionaram a universalização dos serviços de saúde. Ele destaca a participação popular durante o processo de elaboração da carta e afirma que o SUS não foi uma concessão dos parlamentares, mas sim uma conquista resultante dos esforços pela reforma sanitária.

Financiamento

Apenas em 2000 o Congresso Nacional conseguiu entregar, por meio de emenda constitucional, uma previsão da regulamentação da participação de cada um. Essa regulamentação, por sua vez, levou outros 12 anos para ficar pronta. Ela definiu que os municípios e Distrito Federal apliquem no setor, anualmente, um mínimo de 15% da arrecadação dos impostos em ações e serviços públicos de saúde. Os estados devem contribuir pelo menos 12%.

Já a União não teria parcela fixa: ela aplicaria a cada ano o mesmo valor reservado no ano anterior, com o acréscimo da variação do Produto Interno Bruto (PIB). Três anos depois, nova emenda voltou a modificar a participação federal, vinculando-a à receita corrente líquida: pelo menos 15% desse montante.

Agenor Álvares aponta outros empecilhos ao longo do tempo. No início da vigência do SUS, a Constituição indicava, através do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias (ADCT), que, enquanto não houvesse a definição do financiamento repartido, 30% do orçamento da seguridade social deveria ser destinado à prestação da saúde. Segundo o ex-ministro, isso nunca foi cumprido.

Já no início dos anos 1990, prossegue ele, o antigo Ministério da Previdência Social bloqueou repasses, fazendo com que o Ministério da Saúde tivesse que recorrer a empréstimos do Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT). Como o fundo é abastecido principalmente através de contribuições tributárias do mercado de trabalho formal, isso refletiu, ironicamente, o modelo excludente pré-SUS.

O sistema ganhou um reforço com a criação, em 1997, da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF). Conhecida popularmente como “imposto do cheque”, ela incidia sobre todas as transações bancárias da economia nacional e era destinada em grande parte para o financiamento da saúde.

A CPMF chegou a compôr cerca de um terço de todo o orçamento do setor. Isso, contudo, foi perdido em 2007, quando o Senado rejeitou prorrogar a vigência do imposto. O fim da contribuição gerou um impacto negativo de R$ 40 bilhões sobre a seguridade social já no ano seguinte e obrigou o Ministério da Saúde a novamente correr atrás do prejuízo. Isso porque o próprio estabelecimento da CPMF não veio sem contrapartidas.

— A CPMF era uma fonte substitutiva: quando ela entrou, parte do orçamento saiu. Teria que haver uma recomposição. O ideal seria uma negociação para dar um valor extra para a saúde junto com a derrubada da CPMF — recorda Álvares. Não foi o que aconteceu, porém.

Judicialização

Os problemas perenes de financiamento do SUS são agravados pelo que Álvares aponta como excesso de judicialização das vagas nos hospitais públicos. Isso também decorre das aspirações da Constituição: uma vez que a saúde é garantida como um direito fundamental, entrar na Justiça para cobrar atendimento, leito ou provisão de medicamentos costuma ter resultado positivo.

Na visão do ex-ministro, entretanto, isso distorce o sistema. Ele adianta que os cidadãos estão dentro de suas prerrogativas quando buscam reparação judicial ao se sentirem lesados na prestação de serviços por parte do Estado, mas observa que essa movimentação pode beneficiar pessoas que podem pagar pelo mesmo atendimento na rede privada, em detrimento de quem depende unicamente dos hospitais públicos.

— A fila [do SUS] é técnica, mas um juiz pode determinar que uma pessoa entre na frente. Quando um juiz confere ação judicial para pessoas que não precisam daquele atendimento ou insumo, você tira quem está na fila.

A necessidade de adaptar a rotina de atendimentos às determinações judiciais é um entrave ao funcionamento do SUS e onera o sistema. Segundo a mais recente edição do relatório Justiça em Números, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), publicada em 2017, o país lida com mais de 1,3 milhão de processos relacionados à saúde, e mais de um terço deles tem a ver com concessão de tratamentos e/ou fornecimento de medicamentos pelo SUS.

A judicialização dos remédios tem uma face mais perversa, segundo explica Álvares. Empresas estrangeiras fabricantes de medicamentos passaram a contar com as decisões judiciais que garantem a aquisição de seus produtos por parte do sistema público brasileiro. Elas evitam registrar as substâncias no país, o que as submeteria a controle de preços e de oferta, com a certeza de que farão vendas de qualquer forma.

— Com a judicialização, foge-se a essa regra e mantém-se o preço acima do valor de mercado. O juiz determina a importação ao preço estipulado pelo fabricante. É conveniente para as empresas não ter registro dos medicamentos no Brasil. A não-adaptação ao mercado interno causa essa distorção.

A face mais visível do SUS ainda são os seus problemas de base: a superlotação dos hospitais, o déficit de pessoal, os problemas de infraestrutura e abastecimento. A ambição de atendimento universal é um desafio para a execução do sistema, mas não será jamais abandonada, afinal está na sua própria origem.

Atenção básica

Uma forma de aumentar a eficiência do SUS, apostando na capilarização, encontra-se no reforço à saúde básica. Essa modalidade tem como palavra-chave a prevenção, e tem a ver com um contato mais paulatino e próximo entre os serviços de saúde e a população.

A pedra de toque dessa estratégia é o Programa Saúde da Família, que se baseia na formação de equipes multiprofissionais dedicadas a atender, de forma permanente, um número de famílias numa determinada região. Os profissionais destacados para esse trabalho podem ser médicos e enfermeiros generalistas, visto que o fundamento é promover o acompanhamento regular de grupos populacionais concentrados.

Em última instância, o objetivo dessa iniciativa é aprimorar diagnósticos, planejar a oferta de serviços de acordo com necessidades locais particulares e, principalmente, desenvolver ações preventivas que desafoguem a rede especializada.

Fazer com que esses serviços cheguem a regiões mais remotas do interior do país é parte crítica do seu sucesso. O Ministério da Saúde criou ainda em 1991 um programa de agentes comunitários de saúde, incorporando ao setor esses profissionais que, apesar de não terem formação médica completa, ajudam na interlocução com as diversas populações.

A Constituição oficializou em 2006 o reforço dessa categoria à atenção básica. Emenda promulgada naquele ano passou a permitir que os gestores locais do SUS tragam os agentes para os seus efetivos, mediante processo seletivo. Esses agentes podem, assim, integrar as equipes de saúde da família.

Saneamento

No que se refere à prevenção de saúde, porém, outra estrutura de grande importância é a rede de saneamento básico. Apesar de não fazerem parte do SUS, ou de sequer integrarem o guarda-chuva do setor de saúde, os serviços de saneamento impactam de forma direta e objetiva o nível de vida da população, o que se reflete nas necessidades médicas da população.

O saneamento, como um todo, compreende quatro serviços que estão interligados: abastecimento de água potável, esgotamento sanitário, drenagem e coleta de águas pluviais e gestão dos resíduos sólidos.

Os dois primeiros serviços são os que costumam ser mais comumente associados ao setor. A professora Conceição Alves, do Departamento de Engenharia Civil da Universidade de Brasília (UnB), explica que eles também têm a ligação mais imediata com reflexos sobre as condições de saúde.

— Existe uma relação direta de melhoria das condições de salubridade em ambientes urbanos quando a água potável é fornecida dentro dos serviços de saneamento. A população deixa de ficar vulnerável a doenças de veiculação hídrica [como a cólera, a febre tifóide e a hepatite].

O consumo de água tratada contribui para reduzir a incidência de alguns males, mas mesmo esse aprimoramento pode representar um tiro no pé caso não venha acompanhado da segunda face do saneamento, que é o tratamento de esgoto. A oferta facilitada e recorrente da água tem suas próprias consequências.

— De forma geral o abastecimento de água chega antes, e, quando chega, aumenta a taxa de utilização pela população, porque ela está mais fácil e acessível. O aumento do consumo resulta em aumento da necessidade de esgoto. Se não vier junto o esgotamento, dejetos são lançados indiscriminadamente nas ruas. Isso pode trazer novos problemas.

A cobertura da rede de saneamento urbano no Brasil, no tocante a esses dois aspectos fundamentais, tem registrado um aumento ao longo dos anos, por mais vagaroso que seja.

Conceição Alves afirma que a universalidade da cobertura é desejada, mas as taxas registradas nas regiões urbanas do país atualmente são adequadas. A coleta de esgoto, especialmente, tem evoluído, mas o tratamento ainda deixa a desejar.

A maior deficiência do país, segundo ela, está na cobertura rural. Dados da Fundação Nacional de Saúde indicam que cerca de 65% dos domicílios brasileiros em zonas rurais possuem abastecimento de água – no entanto, em alguns casos isso se dá através de poços ou nascentes canalizadas. O sistema de esgoto é pior: apenas 17% das residências tem acesso aos serviços. O que ainda impera no campo é o uso de fossas.

Enquanto ambientes urbanos podem empreender esforços de forma mais homogênea, as soluções para o meio rural devem ser, necessariamente, pensadas com atenção diferenciada para cada localidade. A professora Alves destaca que as alternativas para o campo passam, não raro, por sistemas autônomos, que as próprias comunidades possam, cada qual a seu modo, regular, fiscalizar, e tarifar.

As zonas urbanas podem contar com a solução da privatização dos serviços, desde que observada a manutenção do objetivo da universalidade, opina a professora.

— Essa é uma possibilidade para favorecer essa meta, imaginando que a gente teria investimentos que, hoje, ficam restritos. Mas a discussão é delicada. Precisaríamos ter fortalecimento muito grande da regulação para preservar cobertura de todas as comunidades, mesmo as não-lucrativas. Não podemos imaginar a entrega dos investimentos para o setor privado se o setor público continuar responsável pela universalização – ressalva ela.

A legislação relativa às normas de saneamento é considerada boa. Um exemplo de desafio que ela precisa confrontar é a questão da titularidade. No modelo atual, entende-se que o município é responsável pela rede. No entanto, o avanço populacional das cidades cria zonas de intersecção entre os municípios. A existência de regiões metropolitanas pronunciadas pede outra abordagem, talvez na forma de consórcios que melhor atendam a nova escala de demanda e de logística.

Os outros dois aspectos do saneamento básico — drenagem e resíduos sólidos — podem não chamar tanto a atenção, mas também têm seus desdobramentos cruciais, com destaque para o segundo deles. O despejo não-criterioso de lixo deteriora condições ambientais e, em última instância, afeta a qualidade de vida das populações que precisam conviver com ele.

O Brasil levou vários anos para consolidar uma política nacional para tratamento do lixo. No meio-tempo, proliferaram-se pelas cidades do país os lixões a céu aberto, que apenas acumulam num mesmo espaço os resíduos descartados. Porventura pode haver a ação de catadores nesses locais, que separam e reciclam o lixo. Entretanto, não havia nenhuma iniciativa coordenada para lidar com o volume de descarte.

Mesmo o estabelecimento da Política Nacional de Resíduos Sólidos, em 2010, não assentou a situação. A lei deu aos municípios um prazo de quatro anos para fecharem os seus lixões. Ao fim do prazo, ainda havia perto de 1.200 lixões em plena atividade. O Senado aprovou uma modificação na norma para ampliar, de forma escalonada, esse tempo – a nova deadline pode chegar a sete anos adicionais.

A Câmara dos Deputados ainda analisa essa mudança, e pode estabelecer uma flexibilização ainda maior, dado que em julho de 2018 se encerra o primeiro dos prazos novos estabelecidos pelo Senado. O projeto precisa passar por uma comissão especial, que ainda não foi instalada. Além disso, caso os deputados promovam alterações no projeto, ele precisará voltar para o Senado.

Como tudo mais, o avanço do saneamento em todos os seus aspectos depende do aporte de recursos. A professora Conceição Alves fala dessa contingência com relutância, pois, conforme argumenta, não há incentivo natural para que as autoridades dediquem esforços a suprir essa necessidade.

— Esse problema não precisa de muita análise. Observamos uma dificuldade de dar prioridade devido à baixa visibilidade que essas obras possuem. Falta interesse. Trabalhamos a reboque de estatísticas internacionais que inquietem o governante.

O tratamento do esgoto e do lixo é o que mais sofre com essa característica. O abastecimento de água traz mais dividendos políticos e, portanto, pode atrair mais aportes orçamentários. Os empecilhos, neste caso, são de outra natureza. De acordo com a professora, a falta de registros confiáveis e de maior periodicidade tira parte da força desses investimentos, pois não há como mensurá-los no curto prazo.

— Em termos de água o retorno é mais imediato, mas o que talvez não haja é o registro do retorno, que é muito indireto. O IBGE só publica indicadores em quatro ou cinco, apesar de a qualidade de vida já melhorar. Como essa publicação é tardia, o governo não tem como antecipar os efeitos.